一、问题描述

1.次均费用等指标持续攀升，加重了患者负担，增加了医保基金支付压力，降低了医保基金使用效能。现有专业监管人员不足，总体监管力量薄弱的问题日益凸显。人多，点多，钱多，监管人员少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来了巨大压力，而医保服务和管理范围空前扩大，又对医保监管提出了更高要求。

2.医保基金监管能力仍需持续完善提升，定点医疗机构违法、违规、违约行为时有发生且日趋隐蔽，给医保基金规范使用带来了压力和挑战，对医保基金监督管理工作提出了更高要求。传统的按比例抽取纸质病历审核需要投入大量人力物力和时间，对违规问题不能实现精准、批量处理。

二、解决方案

1.基金月拨付前数据分析。利用医保月度数据生成后、月度结算拨付开始前这个“窗口期”，对当期医保数据进行全量分析，总体掌握医保基金支出及各项业务基金占比，重点关注环比、同比涨幅过大的定点医疗机构,形成《月度医保基金预申请分析报告》，由大到小、由粗到细、由点到面的层级挖掘和关键问题寻找，以此作为科学决策的基础。

2.基金月拨付前项目筛查。选择运动再学习训练(MRP)和徒手手功能训练同时收取、超敏C反应蛋白(hs-CRP)测定超次、Ⅰ级护理同时收取口腔护理、压疮护理、引流管护理、稳心颗粒和参松养心胶囊同时收取等规则，分别对全区内定点医疗机构当期结算数据进行筛查，把问题发现和解决在基金拨付之前。

3.基金月拨付后项目筛查。选择手术项目冲突、检查与手术项目收费冲突、诊疗项目收费冲突、可疑串换项目、诊疗项目间依赖、项目超限次（天）、项目超限次（次）、中药饮片超量、限支付方式（精神）、限支付方式（康复）、限机构级别、频繁住院等规则，分别对全区内定点医疗机构所有结算数据进行筛查，对存在违规的机构追回已拨付医保基金。

4.现场稽核检查。在飞行检查、交叉检查、专项稽核和日常稽核等现场检查过程中，提取定点医疗机构数据，对现场抽取病历发现的疑似违规问题进行数据筛查，实现违规项目就诊患者的诊疗信息批量抽取，发现过度医疗、不合理医疗、药品的不合理使用、不合规就诊等行为。

5.困难人群就医分析。结合我区低保、低边、因病致贫等困难人群的情况，对在各定点医药机构产生的医疗结算信息进行筛查，全面掌握全区困难人群在定点机构的费用结算和医疗保障待遇享受情况，更科学、高效、精准的开展医保服务。

三、应用成效

1.社会效益。定期（每年、每季度、每月）形成医保基金预申请分析报告共计20篇以上，分别分析职工、居民在医院、社区、卫生室和双通道药店等定点机构的医保基金支出情况，为医保各项业务开展提供数据支持；分析全区困难人群3700余人、2万余就诊信息，全面掌握了困难人群在定点机构的医保费用结算和医疗保障待遇享受情况，更科学、高效、精准的开展医保服务。

2.经济效益。工作开展以来，动态更新100余项规则，通过基金月拨付前项目筛查，涉及疑似违规定点医疗机构40余家，涉及金额11.83万元，暂停基金拨付6家；通过基金月拨付后项目筛查，涉及疑似违规金额1000余万元，业务部门已经核实并追回医保基金109万元；通过现场稽核检查机构2家，其中一家涉及疑似违规金额14.2万元，业务部门已经确认追回医保基金10.5万元，另外一家机构疑似违规金额正在核实确认中。全区通过大数据赋能助力追回医保基金资金120余万元。

四、创新点

1.利用自主设计的数据分析程序，通过大数据分析手段对各定点医疗机构医保结算费用智能审核，与传统通过抽审病历、人工审核发现违规行为进行追回医保基金等方式不同，实现了对医保基金拨付“全流程”的数字化智能审核。

2.基于医保大数据，利用数据清洗、数据挖掘和数据库技术，自主开发了“城阳区医疗保险事业中心数据分析平台”。通过结构化查询语言编写程序，建立动态规则库，锁定全区定点医疗机构的各项业务（住院、门诊、门诊慢特病、生育等）结算和费用明细等数据，从海量、异构数据中全面、高效、精准提取关键信息分析、监测并预警，实现医保基金监管方式智能化创新。

3.自主开发与维护保障了平台的可靠性和医保数据的保密性，解决了数据使用过程中个人信息保护难的问题，对城阳区内就诊患者的信息数据，通过多种方式深入挖掘、剖析、提炼其价值，为各项医保服务的科学决策进行数据赋能。

五、参与单位情况介绍

青岛市城阳区医疗保险事业中心，为区医保局所属副处级公益一类事业单位，主要负责贯彻执行各项社会医疗保险、生育保险和医疗救助政策。运用工业互联网思维、平台化思维，做好“互联网+医保”工作，推动医疗保险经办工作流程再造。承担全区医疗保障信息系统运行、维护等工作，协助建立药品、医用耗材、医疗服务项目和医疗服务设施信息库。承担全区社会医疗保险、生育保险和医疗救助的信息统计、分析、预测预警等工作。